MRI検査用紙一覧

MRI検査依頼用紙です。記入の上、FAXにて送付、もしくは

患者様がご持参ください。(病院用)

MRI 検査予約依頼表.pdf
PDFファイル 107.1 KB
MRI 検査予約依頼表.doc
Microsoft Word 36.0 KB

MRI検査をお受けになる患者様への問診・同意書です。(患者用)

塩川医院 MRI問診・同意書.pdf
PDFファイル 172.9 KB
MRI造影剤使用時問診票.pdf
PDFファイル 226.9 KB

MRI検査や造影剤に関する説明が書かれた文書です。必要に応じてお使いください。

(患者用)

塩川医院 MRI予約時患者説明文書.pdf
PDFファイル 126.3 KB
MRI造影剤 注意書き.pdf
PDFファイル 113.4 KB